故意協議書（16份范本）

第1篇 故意傷害人身損害賠償協議書范本

甲方：，性別，漢族，年月出生，住， 身份證 號碼為，聯系電話：。

乙方：，性別，漢族，年月出生，現住，聯系電話。

年月日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭斗，甲方左眼受傷(后經 法醫(yī)鑒定 為輕傷)?，F甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方___一次性支付 醫(yī)療費 人民幣元(大寫：元整)給甲方__。

二、甲方__今后左眼出現任何問題均與乙方___無關。

三、甲方__今后不得再因此事追究乙方___的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：乙方：

第2篇 故意傷害和解協議書具體

甲方：_______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。

乙方：_______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。

乙方代理人：_______________，女，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。系_________的母親。

_________系乙方的公司領導，_________年_________月_________日_________時左右，甲方與_________因工作原因產生矛盾，遂_________帶領乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被_________市公安局_________分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷?，F甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：

一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫_______________萬元整(小寫_______________元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》________________號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

二、本協議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

三、雙方確認本協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方：_______________乙方代理人：_______________

_______年_______月_____日_______年_______月_____日

第3篇 個人故意傷害罪賠償協議書

甲方：_________________乙方：_________________乙方家屬：____________________________年_______月_______日晚甲方在__________市__________區(qū)沙__________樓下因騎摩托車，與__________、乙方發(fā)生糾紛，后發(fā)生爭執(zhí)，導致甲方一人輕傷、一人輕微傷，現雙方就賠償事宜達成如下協議：1、乙方賠償甲方人民幣貳萬伍仟元整，于簽約時支付。2、甲方收到上述賠償款后向檢察院及法院各出具一份請求減輕或免除乙方刑事責任的書面證明材料。3、乙方向甲方支付上述賠償款后，甲乙雙方之間因此次損害賠償所產生的權利義務予以終結，甲方不得要求乙方再行承擔任何形式的民事責任或刑事責任。4、雙方確認在簽訂協議時，系完全出于自愿，不存在重大誤解或受到任何威脅、利誘。5、本協議于甲方、乙方家屬簽字后生效，一式六份，具同等效力。甲方：_________________乙方：_________________

________年____月____日

第4篇 故意傷害罪私了協議書

甲方：_______________家屬

乙方：_______________(系受害人)

身份證號碼：_______________

電話：_______________

_____________，_________年___________月___________日晚上喝醉酒，忘記帶鑰匙無法進宿舍，與乙方發(fā)生糾紛，造成乙方受傷，___________家屬得知消息后特意從老家___________趕到___________，多次看望乙方，并向乙方多次真誠道歉，現甲乙雙方對損失達成賠償意見，協議如下：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、誤工費、精神損失費等所有損失費用共計____________元，視為乙方的所有損失已經的到賠償，乙方不再追究____________的所有責任，包括民事、行政、刑事等所有責任。

二、以上費用在本協議簽訂后立即一次性付清。

三、念在____________平時表現良好，家屬態(tài)度好，全額賠償損失，乙方原諒____________的行為，諒解其過錯，同意向公檢法機關出具諒解書。

四、本協議一式三份，甲方兩份，乙方一份，雙方簽章后生效。

甲方(簽章)：_______________乙方(簽章)：_______________

日期：_______________

附：收據本人收到___________家屬支付過來的全額賠償金___________元，本人全部損失已經得到賠償，特出此收據。

收款人：_______________

日期：_______________

第5篇 故意傷害罪賠償協議書

甲方：________，性別________，漢族，________年________月出生，住________________，身份證號碼為________________，聯系電話：________。

乙方：________，性別________，漢族，________年________月出生，住________________，身份證號碼為________________，聯系電話：________。

________年________月________日晚上，甲、乙雙方在________地方因口角發(fā)生爭斗，甲方左眼受傷(后經法醫(yī)鑒定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方______一次性支付醫(yī)療費人民幣________元(大寫：________元整)給甲方______________。

二、甲方______今后左眼出現任何問題均與乙方______無關。

三、甲方______今后不得再因此事追究乙方______的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：________________

乙方：________________

第6篇 故意傷害和解協議書

故意傷害和解協議書

甲方：石真英

乙方：張光群

鑒于乙方親屬張光永參與了故意傷害甲方親屬張運剛致死一案，且甲方依法提起了刑事附帶民事訴訟，經甲、乙雙方充分洽商，一致同意達成和解協議如下：

一、如張光永經二審不被判處死刑立即執(zhí)行，甲方自愿代張光勇補償甲方65000元;

二、雙方于__年4月16日前一同前往湘西土家族苗族自治州中級人民法院，乙方在甲方見證下，向該院預交對乙方的補償款60000元(連同乙方原已向該院預付的3000元與直接向甲方所付的__元，共計65000元);

三、如張光永經二審被維持原判而仍然被判處死刑立即執(zhí)行，乙方向自治州中級人民法院所預交的63000元，應退還乙方，但乙方直接向甲方所付的__元不再退還;

四、在甲方見證乙方向自治州中級人民法院預交60000元后，甲方立即向湖南省高級人民法院遞交撤回附帶民事訴訟的書面請求，并向該院出具對張光勇從寬處理的書面請求;

五、本協議生效后，在乙方履行了就本協議所承擔的義務的前提下，甲方不得以任何方式向乙方以及人民法院提出任何其他要求;

六、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，甲、乙雙方的任何一方不得反悔。

七、本協議一式二份，由甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字捺印)： 乙方：(簽字捺印)

年 月 日 年 月 日

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甲方（受害人）：__，男，漢族，____年_月_日出生

身份證號：________________

住址：_____________________

乙方（侵害人）：__，男，漢族，____年_月_日出生

身份證號：________________

現關押于________________

乙方代理人：___，男，漢族，____年_月_日出生

身份證號：________________

住址：________________

見證人：_________律師事務所 律師 ___

執(zhí)業(yè)證號：________________

地址：________________

糾紛事實與主要責任：

__年3月2日，乙方與甲方發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成甲方受傷。__年3月3日，乙方因涉嫌故意傷害罪被深______公安局刑事拘留。

由于乙方的過錯行為，給甲方造成了身體上的創(chuàng)傷，對此，乙方深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，一致同意達成和解協議：

1、乙方對自己的行為給甲方造成的損害，深感歉意，請求甲方予以寬恕。

2、乙方一次性賠償甲方各項賠償金人民幣_____萬元。賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[__]20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

3、雙方于____年 ___月 ____日在見證人見證下，乙方或乙方代理人向甲方支付各項賠償金人民幣_____萬元。乙方或乙方代理人付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的民事賠償責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。

4、甲方對乙方的故意傷害行為給予諒解。在見證人見證下，乙方或乙方代理人向甲方支付賠償金后，甲方撤回附帶民事訴訟的書面請求，并向法院出具對乙方的諒解書及從寬處理的書面請求。

5、雙方確認本協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。 6、本協議自雙方簽字之日起生效。本協議一式五份，雙方各執(zhí)一份，_____公安局、_____人民檢察院、______人民法院各存檔一份，具有同等法律效力。

甲方簽名：

簽訂時間： 年 月 日

乙方簽名：

簽訂時間： 年 月 日

見證人簽名：

簽訂時間： 年 月 日

第7篇 故意傷害罪賠償和解協議書

甲方：_______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。

乙方：_______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。

乙方代理人：_______________，女，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。系_________的母親。

_________系乙方的公司領導，_________年_________月_________日_________時左右，甲方與_________因工作原因產生矛盾，遂_________帶領乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被_________市公安局_________分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷?，F甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：

一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫_______________萬元整(小寫_______________元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》________________號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

二、本協議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

三、雙方確認本協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方：_______________乙方代理人：_______________

_______年_______月_____日_______年_______月_____日

第8篇 故意傷害罪調解協議書

甲方:_________________

乙方:_________________

乙方家屬:_________________

_________年____月_______日晚甲方在__________市__________區(qū)___________樓下因騎摩托車,與__________、乙方發(fā)生糾紛,后發(fā)生爭執(zhí),導致甲方一人輕傷、一人輕微傷,現雙方就賠償事宜達成如下協議:

1、乙方賠償甲方人民幣___________元整,于簽約時支付。

2、甲方收到上述賠償款后向檢察院及法院各出具一份請求減輕或免除乙方刑事責任的書面證明材料。

3、乙方向甲方支付上述賠償款后,甲乙雙方之間因此次損害賠償所產生的權利義務予以終結,甲方不得要求乙方再行承擔任何形式的民事責任或刑事責任。

4、雙方確認在簽訂協議時,系完全出于自愿,不存在重大誤解或受到任何威脅、利誘。

5、本協議于甲方、乙方家屬簽字后生效,一式六份,具同等效力。

甲方:_________________

乙方:_________________

________年____月____日

第9篇 故意傷害人身損害賠償協議書

甲方：，性別，漢族，年月日出生，現住，身份證號，聯系電話：.

乙方：，性別，漢族，年月日出生，現住，身份證號，聯系電話：.

年月日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭斗，甲方受傷（后經法醫(yī)鑒定為輕傷）?，F甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方一次性支付醫(yī)療費人民幣元（大寫：元整）給甲方.

二、甲方今后左眼出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

第10篇 故意傷害賠償協議書

故意傷害賠償協議書

甲方：李___，男，1969年6月1日出生，身份證號碼：42________，住址地為十堰市竹山縣_鎮(zhèn)_村_號，農業(yè)戶口。聯系電話為：135______。

乙方：劉___，男，1974年9月2日出生，身份證號碼：42________，住址地為十堰市張灣區(qū)夏家店，聯系電話為159______。

__年12月9日，甲乙雙方在十堰市_____溜冰場發(fā)生摩擦，后在爭斗過程中，甲方眼部被打傷，經司法鑒定確定為_級傷殘，依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

一、本協議簽訂后 _ 日內，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣_ 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方（簽字）：___ 乙方：___

__年 _ 月 _ 日 __ 年 _ 月 _ 日

-------

甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號碼為 ，聯系電話： 。

乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 ，聯系電話 。

年 月 日晚上，甲、乙雙方在 地方因口角發(fā)生爭斗，甲方左眼受傷(后經法醫(yī)鑒定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方___一次性支付醫(yī)療費人民幣 元(大寫： 元整)給甲方__。

二、甲方__今后左眼出現任何問題均與乙方___無關。

三、甲方__今后不得再因此事追究乙方___的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

------

甲方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現住 ，身份 證號碼 ，聯系電話： 。 乙方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現住 ，身份 證號碼 ，聯系電話： 。 （如一方為企事業(yè)應寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人） 年 月 日晚上 點，甲方因______，致使乙方______受傷，后乙方在___醫(yī)院治療。 現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議： 一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用（或具體寫明賠償項目） 人民幣 元（大寫： 元整）給乙方。 二、乙方 今后出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。（或寫明不在追 究、放棄。） 三、 年后，乙方__ 不再因此事追究甲方 的任何責任。 四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。 甲 方： 乙方： 見證 人： 年 月 日

第11篇 故意傷害罪賠償協議書范例

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方家屬：_________________

___________年_______月_______日晚甲方在__________市__________區(qū)沙__________樓下因騎摩托車，與__________、乙方發(fā)生糾紛，后發(fā)生爭執(zhí)，導致甲方一人輕傷、一人輕微傷，現雙方就賠償事宜達成如下協議：

1、乙方賠償甲方人民幣貳萬伍仟元整，于簽約時支付。

2、甲方收到上述賠償款后向檢察院及法院各出具一份請求減輕或免除乙方刑事責任的書面證明材料。

3、乙方向甲方支付上述賠償款后，甲乙雙方之間因此次損害賠償所產生的權利義務予以終結，甲方不得要求乙方再行承擔任何形式的民事責任或刑事責任。

4、雙方確認在簽訂協議時，系完全出于自愿，不存在重大誤解或受到任何威脅、利誘。

5、本協議于甲方、乙方家屬簽字后生效，一式六份，具同等效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

________年____月____日

第12篇 故意傷害私了協議書

甲方：_______________家屬

乙方：_______________(系受害人)

身份證號碼：_______________

電話：_______________

_____________，_________年___________月___________日晚上喝醉酒，忘記帶鑰匙無法進宿舍，與乙方發(fā)生糾紛，造成乙方受傷，___________家屬得知消息后特意從老家___________趕到___________，多次看望乙方，并向乙方多次真誠道歉，現甲乙雙方對損失達成賠償意見，協議如下：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、誤工費、精神損失費等所有損失費用共計____________元，視為乙方的所有損失已經的到賠償，乙方不再追究____________的所有責任，包括民事、行政、刑事等所有責任。

二、以上費用在本協議簽訂后立即一次性付清。

三、念在____________平時表現良好，家屬態(tài)度好，全額賠償損失，乙方原諒____________的行為，諒解其過錯，同意向公檢法機關出具諒解書。

四、本協議一式三份，甲方兩份，乙方一份，雙方簽章后生效。

甲方(簽章)：_______________乙方(簽章)：_______________

日期：_______________

附：收據本人收到___________家屬支付過來的全額賠償金___________元，本人全部損失已經得到賠償，特出此收據。

收款人：_______________

日期：_______________

第13篇 故意傷害調解協議書

甲方：_______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。

乙方：_______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。

乙方代理人：_______________，女，_____族，_____年_____月_____日出生，戶籍地及現住址_________________________，居民身份證號碼____________________。系_________的母親。

_________系乙方的公司領導，_________年_________月_________日_________時左右，甲方與_________因工作原因產生矛盾，遂_________帶領乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被_________市公安局_________分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷?，F甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：

一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫_______________萬元整(小寫_______________元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》________________號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

二、本協議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

三、雙方確認本協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方：_______________乙方代理人：_______________

_______年_______月_____日_______年_______月_____日

第14篇 2023故意傷害賠償協議書

甲方：李___，男，1969年6月1日出生，身份證號碼：42________，住址地為十堰市竹山縣_鎮(zhèn)_村_號，農業(yè)戶口。聯系電話為：135______。

乙方：劉___，男，1974年9月2日出生，身份證號碼：42________，住址地為十堰市張灣區(qū)夏家店，聯系電話為159______。

__年12月9日，甲乙雙方在十堰市_____溜冰場發(fā)生摩擦，后在爭斗過程中，甲方眼部被打傷，經司法鑒定確定為_級傷殘，依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

一、本協議簽訂后 _ 日內，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣_ 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方（簽字）：___ 乙方：___

__年 _ 月 _ 日 __ 年 _ 月 _ 日

-------

甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號碼為 ，聯系電話： 。

乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 ，聯系電話 。

年 月 日晚上，甲、乙雙方在 地方因口角發(fā)生爭斗，甲方左眼受傷(后經法醫(yī)鑒定為輕傷)?，F甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方___一次性支付醫(yī)療費人民幣 元(大寫： 元整)給甲方__。

二、甲方__今后左眼出現任何問題均與乙方___無關。

三、甲方__今后不得再因此事追究乙方___的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

------

甲方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現住 ，身份 證號碼 ，聯系電話： 。 乙方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現住 ，身份 證號碼 ，聯系電話： 。 （如一方為企事業(yè)應寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人） 年 月 日晚上 點，甲方因______，致使乙方______受傷，后乙方在___醫(yī)院治療。 現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議： 一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用（或具體寫明賠償項目） 人民幣 元（大寫： 元整）給乙方。 二、乙方 今后出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。（或寫明不在追 究、放棄。） 三、 年后，乙方__ 不再因此事追究甲方 的任何責任。 四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。 甲 方： 乙方： 見證 人： 年 月 日

第15篇 故意傷害私了協議書范例

甲方：_______________家屬

乙方：_______________(系受害人)

身份證號碼：_______________

電話：_______________

_____________，_________年___________月___________日晚上喝醉酒，忘記帶鑰匙無法進宿舍，與乙方發(fā)生糾紛，造成乙方受傷，___________家屬得知消息后特意從老家___________趕到___________，多次看望乙方，并向乙方多次真誠道歉，現甲乙雙方對損失達成賠償意見，協議如下：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、誤工費、精神損失費等所有損失費用共計____________元，視為乙方的所有損失已經的到賠償，乙方不再追究____________的所有責任，包括民事、行政、刑事等所有責任。

二、以上費用在本協議簽訂后立即一次性付清。

三、念在____________平時表現良好，家屬態(tài)度好，全額賠償損失，乙方原諒____________的行為，諒解其過錯，同意向公檢法機關出具諒解書。

四、本協議一式三份，甲方兩份，乙方一份，雙方簽章后生效。

甲方(簽章)：_______________乙方(簽章)：_______________

日期：_______________

附：收據本人收到___________家屬支付過來的全額賠償金___________元，本人全部損失已經得到賠償，特出此收據。

收款人：_______________

日期：_______________

第16篇 故意傷害民事賠償調解協議書

甲方：

身份證號碼：

住址：

聯系電話：

乙方：

身份證號碼：

住址：

聯系電話：

甲乙雙方因人身傷害賠償糾紛達到如下協議：

1、事情經過： 年 月 日乙方因與甲方產生口交，乙方就召集一些人員在甲方上班工廠門口等待甲方下班，準備給甲方“教訓”一下。甲方因害怕出廠被打，故電話向朋友求救。甲方朋友到廠門口后，當即與乙方及乙方召集來的朋友產生口交，雙方打架。后甲方叫來的朋友(甲方不知是哪位打了乙方，因為當時甲方仍在廠里，不敢出來。)將乙方打傷?，F制定本協議，針對該傷害的賠償事宜進行約定。

2、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣 元(大寫： 元)，該賠償款包括醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。

3、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間的民事權利義務關系終止。乙方不得向甲方再提起任何民事權利請求(索賠)，包括向人民法院提起刑事附帶民事訴訟或單獨提起民事訴訟。

4、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方所受到的傷害輕微，乙方愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向公安機關申請撤回報案，可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議不移送起訴。

5、因甲方認真積極履行賠償義務，認罪態(tài)度好;故乙方在收取甲方賠償的款項后，乙方應當出具諒解書給甲方，以便建議公安機關撤銷立案或者為乙方爭取緩刑。

6、如公安機關認為案件影響較大，不宜撤案，甲方應自愿投案自首。后如被公安機關移送起訴，則乙方不得在刑事訴訟中提出附帶民事訴訟。

7、乙方應當配合甲方投案自首，爭取諒解，并盡可能的向檢察院、法院提起諒解意見，以盡可能的讓甲方得到免予起訴、免予追究刑事責任或緩刑處罰。

8、甲乙方雙方均保證，在本協議簽訂日后應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口交，保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。

9、甲方已經積極主動支付賠償款，并且當面向乙方進行賠禮道歉，已經取得乙方當面諒解，乙方對其傷害行為，表示不再追究責任。

10、本協議自雙方簽字之日起生效。

11、一式二份，雙方各持一份。

甲方： 乙方 ：

年 月 日 年 月 日